糖尿病医学营养治疗进展
时间：2020-04-02
本期内容由中国营养学会糖尿病营养分会供稿，与您分享糖尿病医学营养治疗进展。
伴随着经济的快速发展和生活水平的提高、生活方式的转变，全球糖尿病患者数以惊人的速度增长。1980年我国糖尿病患病率仅为0.67%，2013年飙升至10.4%[1,2]。根据国际糖尿病联盟（International Diabetes Federation, IDF）最新数据，2019年我国成人糖尿病患者已达1.164亿，居于全球首位。中国已成为全球糖尿病流行的中心[3]。
作为糖尿病治疗的五驾马车之一，饮食控制是基础治疗手段。20世纪70年代美国糖尿病协会（American Diabetes Association, ADA）首次颁布“糖尿病患者营养与饮食推荐原则”[4]，1994年ADA提出医学营养治疗（Medical Nutrition Therapy, MNT）的概念，明确了糖尿病临床治疗过程中营养治疗的重要性与其工作流程[5]。此后，MNT的理念及临床实践不断推陈出新，其在糖尿病预防、治疗及并发症防治中的重要地位日益为大家所认识和接受。
一、糖尿病医学营养治疗的定义及目标
MNT是糖尿病治疗的重要措施，包括个体化营养评估、营养诊断和营养计划制定。MNT可优化患者血糖管理，利于理想体重的维持并能有效预防营养不良的发生，对预防、综合治疗糖尿病，预防或延缓糖尿病并发症的发生均具有重要作用。目前认为，MNT应贯穿于糖尿病预防及治疗的各个阶段，以期为临床医务人员和糖尿病患者提供最佳的营养干预方法；在结合治疗目标、治疗策略的基础上，充分考虑患者本人意愿，使患者得以转变营养生活方式，以最终实现长期临床结局和生存质量的改善[6]。
糖尿病MNT的目标在于：
（1）纠正代谢紊乱，使血糖、血脂等指标达到并维持在合理范围，减少心血管病的危险因素；
（2）提供合理的营养支持，改善患者健康状况，包括满足特殊患者，如儿童、青少年、孕妇、乳母、老年人等的特殊生理需要；
（3）预防、延缓并减轻各种急、慢性并发症的发生和发展，进一步提高患者生存质量[7]。
二、国际糖尿病医学营养治疗指南的制定及更新
作为糖尿病治疗的基础，糖尿病MNT的重要性已被广泛认可，为规范其实施，提高其科学性及临床实用性，多个国家及组织纷纷出台了糖尿病MNT相关指南，如ADA、国际糖尿病联盟、美国临床内分泌医师协会、英国糖尿病组织、欧洲糖尿病研究学会等机构。多部糖尿病MNT指南的出台，在临床及科研领域均对糖尿病MNT的发展起到了巨大的推动作用。
20世纪70年代ADA首次颁布“糖尿病患者营养与饮食推荐原则”，并于其后进行多次指南更新，在糖尿病MNT中影响意义深远。目前最新版本为2019年5月由Diabetes Care发布的《成人糖尿病及糖尿病前期营养治疗共识报告》[8]，该共识建立在2014年推荐标准的基础上，检索了Pubmed在2014年1月-2018年2月发表的关于1型、2型糖尿病及糖尿病前期患者相关营养治疗的文献。指南内容涵盖MNT的有效性、宏量营养素、膳食模式、能量平衡及体重管理、甜味剂、乙醇、微量营养素、营养治疗在预防管理糖尿病并发症中的地位、糖尿病肾病等12个部分。
三、糖尿病医学营养治疗相关研究进展
糖尿病的主要危害在于不断迅速升高的发病率和各种并发症，对患者健康的危害和生命的威胁，以及由此引起的社会经济负担。随着对糖尿病发病机制和病理生理认识的深入，对糖尿病的预防及医学营养治疗的相关研究也提上议事日程。自20世纪后期启动的对糖尿病的预防以及营养干预的医学研究取得了重大进展。
20世纪80年代进行的中国大庆研究和瑞典Malmo研究对糖耐量减低人群（Impaired glucose tolerance, IGT）的干预试验提示，包括饮食指导和运动锻炼的生活方式干预约6年可显著降低2型糖尿病的发病率，这为此后的进一步研究奠定了良好的基础。芬兰糖尿病预防研究（Diabetes Prevention Study, DPS）和美国糖尿病预防计划（Diabetes Prevention Program, DPP）经过约3年的强化生活方式干预，皆降低2型糖尿病发病相对危险性58%。DPS试验在中止后的4年观察期中，原强化生活干预组继续受益，糖尿病发生率仍低于对照组。Malmo研究在结束后继续随访了6年，原IGT强化干预组的生存率与原糖耐量正常者相同，而原IGT对照组的死亡率较强化干预组高一倍。综上研究证实，与药物干预IGT所起作用多数仅能延缓糖尿病发生有所不同，有效的生活方式干预，促使受试者改变了不健康的生活方式，可起到预防糖尿病发生、延长寿命的效果。
近几年来，有关糖尿病MNT的研究更为丰富，已成为糖尿病相关医学研究的热点之一。一项英国研究[9]对30例病程在0.5-23年的2型糖尿病患者进行为期8周的极低热量饮食干预后，进行为期6个月的正常能量饮食，在体重下降的基础上，使13例患者血糖、糖化血红蛋白及第一时相胰岛素分泌恢复正常。Wainstein等研究了健康人群、2 型糖尿病患者在膳食规律紊乱（错过早餐，夜间进食等）的情况下生理节律调控基因（CG，Ampk，Sirt1）的表达以及血糖、胰岛素应答、iGLP-1的变化，发现规律饮食有助于健康人群及2型糖尿病患者生理节律调控基因的表达上调，反之则会使其表达下调、增加餐后血糖曲线下面积、升高胰岛素和iGLP-1水平。研究通过与表观遗传学的检测相结合，进一步说明了膳食与生活方式对于血糖调控的机制。
大量设计科学、内容丰富的糖尿病MNT研究让我们感受到了更显著的多学科交叉，趋于关注表观遗传学、精准医学、激素调控与疾病早期机制理论等，糖尿病MNT科学研究在更加紧密地与临床需要相结合。
四、糖尿病医学营养治疗实践在我国的发展
近年来，随着人们对于糖尿病认知程度的深入及大量科学研究的开展，越来越多的临床一线医护人员及患者开始认识到糖尿病MNT的重要性，糖尿病MNT的临床实践亦得到了长足的发展。
（1）学术团体的成立与我国糖尿病MNT相关指南的发布
2018年12月，在中国营养学会的大力支持下，我国成立了第一个以糖尿病MNT为核心内容的中国营养学会糖尿病营养分会，分会以糖尿病MNT科学研究、临床实践及规范化临床路径建立等内容为主要工作内容。分会主任委员上海交通大学附属第六人民医院临床营养科葛声主任召集全国临床营养领域、内分泌学领域专家20余人编写了我国第一部以膳食为推荐内容的循证医学指南《中国2型糖尿病膳食指南》[10]。
除此之外，我国其他学会团体或多学科交叉亦颁布多项糖尿病MNT相关指南，如《中国糖尿病医学营养治疗指南（2013）》[11]、《糖尿病医学营养治疗专家共识》[12]、《儿童青少年糖尿病营养治疗专家共识（2018版）》[13]等。学术团体的成立及相关指南的颁布，均为糖尿病MNT的发展奠定了良好的基础。
（2）糖尿病MNT门诊的开设
对于糖尿病等慢性代谢性疾病患者，定期接受糖尿病MNT等教育、提高依从性是保障MNT效果的前置条件。因此，应从制度和流程方面进行设计，以保证糖尿病医学MNT的正确执行。目前，国内外均在探讨营养参与糖尿病综合治疗的适宜路径，美国营养和饮食学会（Academy of Nutrition and Dietetics，AND）推荐患者应在诊断糖尿病以后的半年内完成3-6次由注册营养师提供的营养咨询［14］，并推荐更多的医疗保险，如商业保险等均应将糖尿病MNT纳入报销范围。
近年来，我国各级医院临床营养科建设工作取得长足的进步，相关工作开展日益规范，三级甲等医院营养门诊开设已成常规，部分医院还开设了多学科协作的联合门诊。一项随机对照研究[15]显示：在糖尿病MNT中，联合门诊组（内分泌科、临床营养科）较常规门诊更利于血糖控制，并能有效减少低血糖事件发生。另外一项随机对照研究[16]发现：与传统门诊比较，包括营养门诊在内的糖尿病联合门诊可以改善患者的饮食结构以及血糖、血脂等指标，并大大提高了饮食指导的专业性。
综上所述，糖尿病MNT的作用及机制近年来正得到进一步阐明，规范化、持久化的营养治疗成为提高糖尿病患者生存质量、降低糖尿病及其并发症负担的有力保证，最终提高糖尿病患者的整体健康水平。
中国营养学会糖尿病营养分会 冯晓慧 葛声
参考文献
[1]中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南（2013 年版）. 中华糖尿病杂志. 2014;6(7):447-98.
[2]Wang L, Gao P, Zhang M, Huang Z, Zhang D, Deng Q, Li Y, Zhao Z, Qin X, Jin D, Zhou M, Tang X, Hu Y, Wang L. Prevalence and Ethnic Pattern of Diabetes and Prediabetes in China in 2013. JAMA. 2017;317(24):2515-23.
[3]International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas 8th edition 2017. 2017:1-147.
[4]American Diabetes Association. Principles of nutrition and dietary recommendations for patients with diabetes mellitus: 1971. Diabetes.1971, 20:633-634.
[5]American Diabetes Association． Nutrition recommendations and principles for people with diabetes mellitus ( Position Statement)［J］．Diabetes Care, 1994, 17: 519-522.
[6]American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes-2010. Diabetes Care. 2010, 33 (Suppl 1):S11-61.
[7]American Diabetes Association. Nutrition Recommendations and Interventions for Diabetes. Diabetes Care. 2008, 31 (Suppl 1):S61-79.
[8]EVERT A B，DENNISON M，GARDNER C D，et al．Nutrition therapy for adults with diabetes or prediabetes：a consensus report［J］．Diabetes Care，2019，42（5）：731-754．DOI：10.2337/dci19-0014.
[9]Steven S, Hollingsworth KG, AI Mrabeh A, et al. Very low-calorie diet and 6 months of weight stability in type 2 diabetes: Pathophysiological changes in responders and nonresponders. Diabetes Care, 2016, 39: 808-815.
[10]葛声，张片红，马爱勤，等．《中国 2 型糖尿病膳食指南》及解读［J］．营养学报，2017，39（6）：521-529．
[11]中华医学会糖尿病学分会，中国医师协会营养医师专业委员会.中国糖尿病医学营养治疗指南（2013）［J］．中华糖尿病杂志，2015，7（2）：73-88．
[12]王卫庆，宁光，包玉倩，等．糖尿病医学营养治疗专家共识［J］．中华内分泌代谢杂志，2013，29（5）：357-362．
[13]《儿童青少年糖尿病营养治疗专家共识（2018 版）》编写委员会.儿童青少年糖尿病营养治疗专家共识（2018 版）［J］．中华糖尿病杂志，2018，10（9）：569-577．
[14]FRANZ M J，MACLEOD J，EVERT A，et al．Academy of Nutrition and Dietetics nutrition practice guideline for type 1 and type 2 diabetes in adults：systematic review of evidence for medical nutrition therapy effectiveness and recommendations for integration into the nutrition care process［J］．J Acad Nutr Diet，2017，117（10）：1659-1679．
[15]陈凯，秦爱平，胡芳，等 ．联合门诊模式对老年糖尿病病人治疗效果分析．心血管康复医学杂志，2012,4:389-392.
[16]郭玉文，曹婧然，曹凤林等．糖尿病营养门诊在糖尿病综合治疗中的效果评价．第六届全国中西医结合营养学术会议论文资料汇编，重庆：2015:3.
注：转自中国营养学会
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